PERCHÉ UN REGISTRO DELL’ESOFAGO DI BARRETT?

Presentazione

La presenza di metaplasia intestinale “endoscopicamente visibile” nell’esofago è nota con l’eponimo di “Esofago di Barrett”, dal nome del chirurgo inglese che descrisse questa condizione negli anni 50 dello scorso secolo.
Questa situazione non sarebbe che una curiosità anatomo-patologica se non fosse per la instabilità genomica che la caratterizza, con conseguente maggior rischio di degenerazione neoplastica.
L’adenocarcinoma dell’esofago distale deriva infatti nella quasi totalità dei casi da un focolaio di metaplasia intestinale attraverso delle fasi di neoplasia non invasiva lieve o grave sino ad una neoplasia invasiva. Dopo il melanoma, l’adenocarcinoma su mucosa di Barrett è il tumore solido in più rapida crescita nei paesi occidentali.

Le ragioni di questo aumento non sono facilmente interpretabili, ma la consapevolezza che l’Esofago di Barrett sia comunque una condizione pre-cancerosa ha attratto l’attenzione di clinici, patologi e patologi molecolari. A tutt’oggi però, malgrado i numerosissimi studi e le ingenti risorse investite, ci sono più domande che risposte: il rischio di degenerazione neoplastica è stimato con una varianza molto elevata tra 30 e 150 volte la popolazione normale e non siamo ancora in grado di definire i co-fattori che contribuiscono all’attivazione del processo neoplastico, né sono stati individuati sicuri markers biomolecolari di neoplasia.
Come gran parte dei tumori la curabilità dell’adenocarcinoma dell’esofago è legata alla sua diagnosi precoce: quando il tumore è confinato all’esofago e prima che sia diventato una malattia sistemica, l’intervento chirurgico porta a guarigione quasi la totalità dei pazienti, se invece il tumore ha dato metastasi linfonodali la sopravvivenza a 5 anni è intorno al 25-30%.

La cura di questo tumore è quindi legata alla diagnosi precoce, a programmi di sorveglianza e di screening. Purtroppo i dati sulla reale efficacia dei programmi di sorveglianza sono sconfortanti: nessuno degli studi sino ad ora effettuati ha dimostrato che questi programmi migliorino la sopravvivenza dei soggetti sottoposti a sorveglianza. Il limite di questi studi è però dato dalla bassa numerosità dei soggetti arruolati, dalla relativamente breve durata, e dal grande numero di drop-outs.
L’idea di un Registro dell’Esofago di Barrett nasce dalla esigenza di rispondere a queste domande: quale sia la incidenza dell’Esofago di Barrett tra la popolazione sottoposta ad endoscopia digestiva, quale sia la storia naturale di questa condizione e quale sia il reale rischio di insorgenza di un adenocarcinoma in questa popolazione.

Perché un Registro dell’Esofago di Barrett nel Triveneto?

Le regioni del Nord-Est ed il Veneto in particolare rappresentano un “unicum” caratterizzate da un Sistema Sanitario Nazionale con standard di efficienza molto elevati, una grande professionalità degli operatori sanitari ed una popolazione relativamente stabile con bassa mobilità.
Vorrei ricordare un ultimo fattore, ma che probabilmente è quello più importante per la scelta del Triveneto per un registro del Barrett: il solido rapporto di amicizia e la capacità di collaborazione del gruppo di endoscopisti e di anatomo-patologi che si accinge a questa impresa.

La realizzazione di questo Registro è stata resa possibile grazie ad un Contributo della Fondazione Guido Berlucchi per la Ricerca sul cancro e della Fondazione G.B. Morgagni per la Ricerca in Chirurgia.

Il ruolo del Patologo nel Registro Triveneto Esofago di Barrett.

Non vi è patologo al quale sia necessario illustrare i temi diagnostici proposti dall’Esofago di Barrett (EB). Altrettanto noto a tutti è il ruolo del patologo nella identificazione della malattia. La diagnosi di EB è una diagnosi integrata anatomo-patologica ed endoscopica e pertanto il patologo è motore di ogni progetto che all’Esofago di Barrett si riferisca.

Il Progetto Registro-EB triveneto ha l’obiettivo di fotografare la incidenza della malattia nella area triveneta. La fattibilità di un progetto di registro di malattia si fonda su due prerequisiti: a) una scuola clinica che abbia in questo settore specifiche competenze, b) una rete sanitaria di elevata qualità organizzativa. Ambedue queste condizioni sono soddisfatte nell’area Triveneta e ciò rende il progetto realizzabile.

La Clinica Chirurgica III della Università degli Studi di Padova -guidata da Ermanno Ancona- ha nel professor G. Zaninotto e nel dottor A. Ruol i riferimenti culturali validi per concepire e monitorare la realizzazione del Registro. Le caratteristiche tecniche del progetto e -in particolare quelle che più propriamente riguardano il ruolo dei patologi- sono riassumibili come segue.

Una rete telematica -facente capo alla Clinica Chirurgica III dell’Università di Padova- raccoglierà le registrazioni di ogni nuovo caso di Esofago di Barrett segnalato dai centri partecipanti. La segnalazione avverrà con il riempimento di una scheda elettronica pre-concordata. In ogni centro, la scheda sarà compilata da un patologo pre-identificato (l’accesso alla registrazione sarà reso riservato da una password). La scheda telematica sarà inviata alla Clinica Chirurgica III per e-mail. Con la stessa procedura (ma in modo indipendente) l’esecutore della endoscopia (chirurgo, gastroenterologo) invierà una simile “registrazione telematica” al centro di Padova. Sarà cura del centro di coordinamento (Padova) assemblare le due comunicazioni e valutarne la coerenza. I casi endoscopicamente e patologicamente coerenti saranno accettati e ne sarà data nota telematica al centro reclutante.
Simile procedura sarà attuata per il follow-up, che avverrà secondo le modalità cliniche preconcordate.

L’arruolamento dei casi avverrà esclusivamente sulla base della diagnosi anatomo-patologica formulata da ciascuno dei centri partecipanti. Tale organizzazione esclude la circolazione di preparati istologici e/o di inclusioni in paraffina. Saranno organizzate riunioni periodiche per rivalutare collegialmente i casi di neoplasia non invasiva. La bassa numerosità di tali casi (non più di 2/3 per centro per anno) rende verisimile che tale discussione sia organizzabile e collegiale.

Tra i centri partecipanti, quelli che lo desidereranno, potranno utilizzare il loro materiale bioptico per studi ancillari da condursi autonomamente in ciascun centro o collaborativamente tra più centri. Tale attività di ricerca prescinde dagli scopi del Registro e sarà concordata e programmata in epoca successiva all’inizio della attività del Registro.